医疗事故赔偿文书格式(精选3篇)
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医疗事故赔偿文书格式
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:______________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:_______________年龄:_______________性别:_______________籍贯:_______________住址:_______________
身份证号:_______________住院号:_______________
疾病诊断:_______________
治疗结果:_______________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_______________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:_______________元;
2、误工费:_______________元;
3、住院伙食补助费:_______________元;
4、陪护费:_______________元;
5、残疾生活补助费:_______________元;
6、残疾用具费:_______________元;
7、丧葬费:_______________元;
8、被抚养人生活费:_______________元;
9、交通费:_______________元;
10、住宿费:_______________元;
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
申请人:_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。
被申请人:_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
_____年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因___________________________________________________
此致
_________________县(区)卫生局
申请人:_________________
_____年_____月_____日
原告:_______________,女,28岁,汉族,现住:________________
被告:_______________中心卫生院
所在地址:_______________街道
法定代表人:_______________职务:_______________
诉讼请求
判决赔偿原告各项损失约___________万元,具体数额有待医疗事故鉴定结果出来后计算。
判决本案诉讼费用由被告方承担。
事实与理由
___________年___________月,原告骑电动车时不慎摔伤,导致右肱骨中段骨折,在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术,术后伤口愈合后出院。原告于___________年___________月___________日在___________县_______________中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术,术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前,右手臂及右手活动均正常。
被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时,由于操作不当,造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时,原告右手背麻木,虎口处麻木非常明显,握拳尚可,肌力较对侧偏弱,手指外展不灵活,拇指翘起困难,手腕抬起困难,经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商,要求原告转院治疗,后来原告同意转院,转至中国人民解放军第一零五医院治疗。经中国人民解放军第一零五医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂”。___________县_______________中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及右手功能障碍。
原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规,同时存在手术操作上的不当,损害了原告的身体健康,且给原告造成了相应的经济损失,侵害了原告的合法权益。
原告认为,被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规,损害了原告身体健康,且给原告造成了相应的经济损失,损害了原告的合法权益。按照《民事诉讼法》第一百一十九条、第一百二十条、第一百二十一条之规定,特向贵院提起诉讼,诉请贵院依法秉公裁决,保护原告的合法权益。
此致
___________县人民法院
起诉人:_______________
___________年__________月_________日
附:_______________1、起诉状副本一份
2、相关证明材料。
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